导语
慢性自发性荨麻疹（CSU）在门诊常被归到皮肤科的小问题里：起风团、痒、吃点抗组胺药。但真实的临床图景是，标准剂量 H1 抗组胺药只能让一部分人安静下来，加量到四倍仍无效的并不少见；再往后是皮下注射的抗 IgE 单抗，而它需要冷链、需要注射、需要在有条件的科室完成。2025 年 9 月 30 日，美国 FDA 批准了全球首个用于 CSU 的口服 BTK 抑制剂瑞米布替尼（remibrutinib，商品名 Rhapsido）；2025 年 11 月 25 日中国国家药监局同样批准（中文商品名瑞普多），2026 年 3 月 25 日在国内上市。它带来的不只是“多一个剂型”，而是把治疗点从“中和 IgE”挪到了“阻断肥大细胞内部的开关”。
一、为什么“加量抗组胺”这条路走不下去
CSU 的定义是：风团、瘙痒或血管性水肿反复发作超过 6 周，且找不到明确外源诱因。国内患者超过一千万，女性约为男性两倍，高发于 20 至 40 岁。它的本质不是“皮肤过敏”，而是肥大细胞与嗜碱性粒细胞被异常激活后释放组胺等介质——一类由免疫系统内部失调驱动的疾病。
抗组胺药的问题在于位置太靠下游。它占住组胺受体，挡住已经释放出来的组胺，却不影响肥大细胞是否脱颗粒。于是出现典型的“剂量越加越大、效果越来越薄”。国内专家在公开访谈中提到，超过一半的 CSU 患者仅用标准剂量 H1 抗组胺药无法有效控制症状。而被忽视的另一面是共病：约 35% 合并慢性诱导性荨麻疹，近 28% 至少患有一种自身免疫病（如桥本甲状腺炎），约 31% 存在焦虑、抑郁或失眠等精神心理问题。
诊断延迟是另一重负担。CSU 没有特异性实验室指标，靠病史与体征排除性诊断，部分患者从首发症状到确诊可长达两年，其间反复做过敏原筛查、反复换药。这段时间里疾病本身不会自愈，多数人只是学会了忍。
二、CSU 其实至少是两种病
这是过去十年 CSU 研究最重要的一次观念修正。按自身抗体类型，可以粗略分成两型：
- IgE 型（I 型自身过敏）：患者体内存在针对自身抗原的 IgE，通过肥大细胞表面的高亲和力 IgE 受体（FcεRI）激活细胞。这一型对“抓走游离 IgE”的奥马珠单抗反应通常较好。
- IgG 型（IIb 型自身免疫）：患者体内是 IgG 类自身抗体，直接抓 FcεRI 的 α 链或抓已经结合在细胞上的 IgE，把受体“交联”起来。这一型对奥马珠单抗的反应明显更差，因为被抓住的是受体本身，而不是游离 IgE。
临床上还有一个可观察的旁证：IgG 型患者常出现外周血嗜碱性粒细胞减少（basopenia），且往往合并抗甲状腺抗体（抗 TPO）阳性。这解释了为什么同为 CSU、同样打抗 IgE 单抗，有人三个月清零、有人毫无反应——它们不是同一个病，只是穿了一件相同的外衣。
三、BTK 的位置：两条通路的汇合点
布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）是一种胞内激酶，在 B 细胞受体信号里早已出名（伊布替尼等肿瘤药即靶向它），但它同时是 FcεRI 下游信号链的关键节点。无论上游是 IgE 交联还是 IgG 交联，信号最终都要经过 BTK 才能触发肥大细胞脱颗粒、释放组胺与其他炎症介质。
这决定了 BTK 抑制剂的定位：它不区分你是 IgE 型还是 IgG 型，只要脱颗粒这条通路还在，就在汇合处把它掐住。这也解释了临床上一个有意思的现象——瑞米布替尼的疗效与基线总 IgE 水平无关，高低 IgE 人群改善幅度一致。这在以 IgE 为靶点的药物身上是不可想象的。
四、925 例的证据，以及它的边界
获批依据是 REMIX-1（NCT05030311）与 REMIX-2（NCT05032157）两项设计完全相同的全球多中心 III 期研究，共入组 925 例二代 H1 抗组胺药控制不佳的成人患者，2:1 随机接受 25 mg 每日两次或安慰剂，双盲 24 周后进入 28 周开放延展。双盲期 912 例可评估（用药 606 例、安慰剂 306 例）。
共同主要终点是第 12 周瘙痒评分（ISS7）与风团评分（HSS7）相对基线的变化，两项研究均达到优效。可记住的三个数字：部分患者第 1 周即可观察到有临床意义的改善；第 2 周就有显著更高比例达到“疾病良好控制”（UAS7≤6）；第 12 周约三分之一患者瘙痒与风团完全消失（UAS7=0）。疗效维持到第 52 周。
安全性侧必须说清楚：最常见不良事件为鼻咽炎（11% 对 9%）、出血（9% 对 2%，以瘀点 4%、瘀斑 2% 为主）、头痛（7%）、恶心与腹痛（各 3%）；未观察到严重出血，因出血停药者 0.5%。出血机制来自 BTK 在血小板信号中的角色，因此药品说明书明确要求：手术前后各停药 3 至 7 天；与抗血栓药物联用需权衡；避免与强或中度 CYP3A4 抑制剂/诱导剂同服；避免减毒活疫苗；中重度肝损伤患者避免使用。它的卖点之一是“无需常规实验室监测”，但这句话的前提是患者没有上述合并用药与肝功能问题。
五、一个分子跨两个适应症，说明了什么
2026 年 10 月 7 日，诺华宣布同一分子获 FDA 批准用于症状性皮肤划痕症（symptomatic dermographism），成为该病首个获批药物；2026 年 4 月 27 日欧盟委员会亦批准其 CSU 适应症，并被纳入 2026 年国际荨麻疹指南，作为 H1 抗组胺药治疗后仍有症状患者的选择。
从产业视角看，这条路径的信息量比单个适应症更大：
- 同一生物学可以切出多个注册适应症。皮肤划痕症、慢性诱导性荨麻疹、化脓性汗腺炎、食物过敏都在同一分子的开发清单上，本质是“肥大细胞驱动的疾病”这一族。
- 口服小分子解决的是可及性，不只是便利性。注射类生物制剂在 CSU 中的实际使用率长期偏低，卡点在于给药场所与流程，而不是疗效争议。
- 检测端的重心从“确诊”转向“分型”。自体血清皮肤试验、嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）、抗 TPO 抗体、总 IgE 与外周血嗜碱性粒细胞计数，这些项目组合起来的意义，是预判患者走 IgE 路线还是 IgG 路线，从而决定先上单抗还是先上小分子。
本文数据引自 FDA 说明书、REMIX 系列 III 期研究及企业公开新闻稿，不构成诊疗建议。
参考资料
- U.S. FDA. RHAPSIDO (remibrutinib) Prescribing Information, 2025-09. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/218436s000lbl.pdf
- Novartis. FDA approval of Rhapsido (remibrutinib) for CSU 新闻稿, 2025-09-30. https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-receives-fda-approval-rhapsido-remibrutinib-only-oral-targeted-btki-treatment-chronic-spontaneous-urticaria-csu
- Novartis. European Commission approval of Rhapsido 新闻稿, 2026-04-27. https://www.novartis.com/node/668056/printable/print
- 南方日报. 全球首个慢性自发性荨麻疹口服靶向药在华获批, 2025-11-25.
- 中国经济新闻网. 瑞普多（瑞米布替尼片）在中国上市, 2026-03-25.