导语
CAR-T 的新闻大多关于缓解率。但在长期随访门诊里，另一种结局更常见：肿瘤缓解了，然后反复感染。2026 年的三项研究把“感染”从并发症清单里单独拎出来，指向同一个变量——体液免疫重建的速度，以及一个几乎不花钱的读数：血清 IgG。
一、采血时的 IgG，能预测一年后的感染
2026 年《Transplantation and Cellular Therapy》的一项回顾性研究（PMID 41698482，DOI 10.1016/j.jtct.2026.02.046）分析了 104 例接受 liso-cel 或 axi-cel 的复发或难治 B 细胞淋巴瘤患者，按白细胞分离（采血）时 IgG 是否低于 600 mg/dL 分组。
结果差距很大。低 IgG 组 1 年任何级别感染的累积发生率为 69.5%，对照组 36.7%（p<0.01）；3 级及以上感染为 45.9% 对 11.1%（p=0.04）；1 年治疗相关死亡为 19.4% 对 1.6%（p=0.02），其中感染相关死亡为 23.6% 对 0%（p<0.01）。校正 ECOG 评分、CAR-HEMATOTOX 评分、既往造血干细胞移植与输注后激素暴露后，低 IgG 仍是独立危险因素：任何级别感染风险比 2.39（p=0.05），重度感染 3.42（p=0.03）。
最值得注意的是另一句：两组的粒细胞与淋巴细胞恢复曲线在第 28、90、180、365、540、730 天都没有显著差异，差别只出现在抗体那一支——低 IgG 组第 90 天中位 IgG 降至 369 mg/dL 并持续处于低位，另一组在第 180 天降至最低 472 mg/dL 后开始回升。
二、感染大多发生在缓解期
2026 年 ASCO 年会摘要（J Clin Oncol 2026;44(16_suppl):7022）报告了 95 例大 B 细胞淋巴瘤的真实世界数据，中位随访 32 个月，其中 88% 使用 axi-cel。早期感染（30 天内）占 16%，晚期感染（超过 30 天）占 63%；晚期感染者中 53% 处于缓解状态；43% 同时有病毒与细菌感染，33% 仅病毒，22% 仅细菌，2% 真菌。
免疫球蛋白的数据同样一致：48% 的患者在输注后第 30 天和/或第 90 天出现 IgG 低于 400 mg/dL，31% 在第 30 至 90 天之间出现 4 级中性粒细胞减少。5 年非复发死亡率为 12%，其中感染贡献了 80% 的死亡。单因素分析中低 IgG 与感染风险相关（比值比 2.38，95% 置信区间 1.00 到 5.85，p=0.053），多因素校正后关联减弱但方向一致。
“感染发生在缓解期”这句话很关键。它排除了“感染等于疾病未控”的解释，把原因指向治疗本身留下的免疫缺陷：肿瘤没了，产生抗体的能力也没了。另一个值得注意的数字是 5 年非复发死亡率只有 12%——比早期报道低，说明随着毒性管理成熟，感染已经是可以主动干预的主要死因，而不再是必然结局。
三、为什么靶点决定缺口的大小
CD19 CAR-T 杀死的是整个 B 细胞谱系，从原 B 细胞到记忆 B 细胞；但长寿命浆细胞不表达 CD19，仍能持续分泌抗体——这就是为什么并非所有患者都需要补丙种球蛋白。
BCMA 导向的治疗不同：BCMA 恰好表达在长寿命浆细胞上。2026 年 EHA 年会的一项德国四中心研究（摘要 S312）纳入 273 例，其中 BCMA 导向 84 例、CD19 导向 189 例，比较治疗前、治疗后 3 至 6 个月与 12 个月起的疫苗抗体滴度。结果 BCMA 组在腮腺炎、麻疹、风疹、水痘-带状疱疹病毒、流感 A 与 B、呼吸道合胞病毒上的滴度在各时点都低于 CD19 组；但在 197 例配对样本中，仅 1% 到 6% 失去血清阳性——说明既往的免疫记忆基本被保留，掉的是维持它的“工厂”。
同一逻辑在 BCMA 双抗上更明显。一项 37 例复发难治骨髓瘤的回顾性研究显示，3 级及以上感染达 41%，其中 84% 的感染发生在疾病缓解期；在接受静脉丙种球蛋白的时段，3 级及以上感染发生率比未接受时段低约 90%（发生率比 0.10，95% 置信区间 0.01 到 0.80，P=0.0307）。这是同一批患者不同时段的比较，不是随机对照，但效应量与机制方向高度一致。
机制上，抗体水平的维持依赖两类细胞：短寿命浆母细胞负责即时输出，长寿命浆细胞定居骨髓负责长期输出。清淋化疗会同时打击前者与 B 细胞前体，而 CD19 CAR-T 的持续存在又不断清除新生的 B 细胞，于是“新兵”补不上、“老兵”还在，IgG 呈缓慢下滑而不是断崖。BCMA 导向治疗把“老兵”一并清掉，曲线更陡，恢复更慢——这解释了为什么 BCMA 组的基线滴度本来就低，治疗后仍持续偏低。
四、监测该测什么、什么时候测
- 定量免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM，用免疫比浊法，每 1 到 3 个月一次、至少持续一年。注意静脉丙种球蛋白输注后 4 到 6 周内的假性升高。
- 蛋白电泳与免疫固定电泳：排除 M 蛋白对 IgG 定量的干扰，骨髓瘤患者尤其必要，否则“IgG 正常”可能只是单克隆条带的假象。
- 淋巴细胞亚群：CD19 与 CD20 计数判断 B 细胞是否再生，同时看 CD4、CD8 与 NK；B 细胞恢复通常早于 IgG 回升，两者不同步是常态。
- 疫苗抗体滴度：破伤风、肺炎链球菌、流感、SARS-CoV-2，用来判断“功能性抗体”是否存在，比总 IgG 更贴近实际保护力。
- CAR-T 转基因检测：流式 CAR 染色或载体拷贝数，区分“产品仍在体内”与“B 细胞已再生”——这两种情况的处理完全不同。
五、干预的边界与流程建议
静脉丙种球蛋白的替代阈值并不统一，常见做法是 IgG 低于 400 到 500 mg/dL 启动、按 400 到 500 mg/kg 每 4 周给药；现有证据以回顾性为主，上述 37 例研究的 0.10 发生率比不能等同于随机试验结论。
疫苗接种时机需要写进流程：灭活疫苗一般在 CAR-T 后 3 到 6 个月开始，活疫苗需更久并评估免疫状态；BCMA 导向治疗因基线滴度更低，更应把“治疗前完成接种”作为标准动作，而不是治疗后再补。
还有一个现实约束：静脉丙种球蛋白是血液制品，供应与价格都不稳定，长期每 4 周输注对患者的时间成本同样可观。因此临床上需要明确“谁需要替代、替代多久、何时尝试减停”，而不是只要 IgG 偏低就一律长期输注。较合理的做法是以“感染事件加 IgG 水平”双条件启动，并在免疫重建后重新评估。
真正可落地的是一条“CAR-T 后一年管理路径”：采血时留一管血做 IgG 与蛋白电泳基线；第 30、90、180 天复查 IgG 与淋巴细胞亚群；IgG 低于阈值或反复感染者启动替代治疗评估；同时由感染科参与随访，而不是等发热再查。这条路径的成本远低于一次重症感染住院，也比任何新药都容易实现。
参考资料
- Hypogammaglobulinemia at Leukapheresis Predicts Delayed Humoral Immune Reconstitution and Increased Risk of Infections After CD19 CAR-T for B-Cell Lymphoma. Transplant Cell Ther, 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41698482/
- Goyco Vera DE, et al. Late infectious complications after CD19-directed CAR-T therapy for large B-cell lymphomas. J Clin Oncol, 2026, 44(16_suppl): 7022. https://doi.org/10.1200/JCO.2026.44.16_suppl.7022
- Magno G, et al. Seroprotection against vaccine-preventable infections in CAR T-cell recipients（EHA 2026, S312）. https://library.ehaweb.org/eha/2026/eha-2026/4206866/giulia.magno.seroprotection.against.vaccine-preventable.infections.in.car.html
- B-cell aplasia and low antibodies after CAR-T and bispecifics, and immunoglobulin replacement（综述汇编）. https://onco.cc/technologies/rejuv-tx-b-cell-aplasia-and-immunoglobulin
本文仅作行业信息交流，不构成诊疗或投资建议；免疫球蛋白替代与疫苗接种请遵循所在机构规范。