导语
前列腺癌的治疗顺序，过去二十年是一道相对固定的阶梯：先内分泌治疗，进展到去势抵抗阶段（mCRPC），再上化疗、新型内分泌药或其他系统治疗。放疗（外照射）虽然也是主力，但它有个天然限制——只能对准医生在影像上看到的病灶，对全身散在的微小转移无能为力。
如果能有一种药，静脉打进去以后自己找到前列腺癌细胞，把辐射直接"挂"在细胞表面，射程只有几毫米，既杀得准又不伤远处的正常组织——这就是放射配体疗法（Radioligand Therapy，RLT）的思路。2026 年 7 月 31 日，这条路迈过了一个关键门槛：美国 FDA 批准诺华的 Pluvicto（lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan，镥-177-PSMA-617）联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI），用于 PSMA 阳性的转移性激素敏感性前列腺癌（现称 mAPMN/S）成人患者。这意味着 RLT 从"其他治疗都失败以后"的位置，正式走进了前列腺癌的一线联合治疗。
一、把放射源"挂"到靶点上：RLT 的三段式结构
要理解这类药，可以把它拆成三个部分。它本质上是一个三合一分子：靶向配体 + 螯合基团 + 治疗性放射性核素。
- 靶向配体：负责识别并结合癌细胞表面的特定蛋白。以 Pluvicto 为例，配体是 PSMA-617，识别的是前列腺特异性膜抗原（PSMA）——一种在前列腺癌细胞表面高度过度表达的跨膜蛋白。
- 螯合基团：像一只手，稳稳抓住放射性核素，防止它在体内提前脱落，把辐射带到不该去的地方。
- 治疗性核素：真正的"弹药"。Pluvicto 用的是镥-177（177Lu）。
镥-177 的特点是理解这类药物疗效与安全性的关键：它释放 β 粒子（最大能量约 498 keV），在组织中的射程最大约 2 毫米；同时伴随少量 γ 射线，可用于显像，因此它天然适合"诊疗一体化"。2 毫米射程意味着什么？它足以覆盖一个细胞周围的若干个细胞直径，能杀死靶细胞以及紧邻的旁观者细胞，但不会像外照射那样穿透整段组织。换句话说，辐射的覆盖范围由药物在体内的分布决定，而不是由医生的照射野决定。
配体结合 PSMA 后，整个分子被内吞进细胞，γ 射线的显像信号和 β 射线的杀伤作用同时生效。这种"先看见、再打击"的机制，也让 RLT 天然需要一件配套武器——PSMA PET 显像。
二、从末线到一线：PSMAddition 研究的成色
Pluvicto 的获批路径本身就是一条"往上走"的曲线。它 2022 年 3 月首次获 FDA 批准，用于 PSMA 阳性 mCRPC 后线；2025 年 3 月扩展至 PSMA 阳性 mCRPC 中 ARPI 治疗后、适合延迟紫杉类化疗的患者；又在 2026 年 7 月 31 日拿到一线联合适应症，成为唯一在转移性前列腺癌各阶段均有获批的 PSMA 靶向药物。
支撑这次获批的是 III 期 PSMAddition 研究（NCT04720157），这是一项随机、多中心、开放标签试验，也是 RLT 在激素敏感性前列腺癌中的首个 III 期研究：
- 入组 1144 例 PSMA 阳性、未接受或仅轻微治疗的转移性激素敏感性前列腺癌患者，按 1:1 随机分为两组（各 572 例）。
- 试验组接受镥-177-PSMA-617（7.4 GBq，约 200 mCi，每 6 周一次，共 6 个周期）联合 ADT 与 ARPI；对照组仅接受 ADT 与 ARPI。入组要求至少一个 68Ga-PSMA-11 PET/CT 确认的 PSMA 阳性转移灶。
- 主要终点为盲态独立中心评估的影像学无进展生存期（rPFS）。中位随访 23.6 个月时，两组中位 rPFS 均未达到，风险比 HR 0.72（95% CI 0.58–0.90，P=0.002），即影像学进展或死亡风险降低 28%。随获批同步公布的更新分析进一步改善至 HR 0.67（0.55–0.82），降幅约 33%。
- 次要终点：可测量病灶的客观缓解率 85.3% vs 80.8%，完全缓解率 57.1% vs 42.3%；48 周时 PSA 降至 0.2 ng/mL 以下的比例 87.4% vs 74.9%；进展至 mCRPC 的时间 HR 0.70（0.58–0.84）。
- 总生存期（OS）数据尚未成熟，HR 0.80（95% CI 0.63–1.01），呈现有利于联合组但未达统计学显著的趋势。
- 安全性：≥3 级不良事件发生率 50.7% vs 43.0%；常见不良反应包括口干、疲乏、恶心、潮热、贫血。主要研究结果作为 LBA6 在 2025 年 ESMO 大会（柏林）报告。
需要说明的边界有三点：其一，OS 尚未成熟，这是判断"一线联合"最终价值的关键指标；其二，开放标签研究设计，且口干等放射性唾液腺损伤是 2 毫米射程固有的副作用；其三，疗效高度依赖 PSMA 表达，不符合显像标准的患者不能使用。
三、"先显像、再治疗"：伴随诊断是这条路的必要条件
它最特别的一点是：与诊断天然绑定，监管上体现为"伴随诊断"要求。
FDA 明确规定，患者是否适合 Pluvicto，必须先用 Locametz（ga 68 gozetotide，即镓-68 标记的 PSMA 显像剂）或其他获批的 PSMA PET 产品，根据肿瘤中的 PSMA 表达来判定。这一点对产业的意义很大：RLT 的每一张处方，前面都必然有一张 PET 检查单。诊断药与治疗药是一对捆绑销售的产品。
同一个靶点，用不同核素分别承担"看见"和"打击"两个任务，这就是诊疗一体化（theranostics）。PSMA 在前列腺癌中表达率超过 80%，是 Pluvicto 商业空间的基础。诺华测算，此次扩展适应症后美国可及患者数量几乎翻倍；在其覆盖的 8 个市场中，全球每年新诊断的 mHSPC 患者超过 18.6 万。
四、中国核药同步起跑：177Lu 落地与 225Ac 升级
这条赛道在国内的节奏，比很多人预期的要快。2026 年上半年，中国核药研发进入密集期，据行业统计，上半年共有 17 款国产核药管线获批临床试验，另有 2 款申请上市、1 款获批上市，国内在研管线超 150 条，全球近半数新增核药管线来自中国企业。
几个值得记住的时间点与节点：
- 2026 年 4 月 2 日：瑞迪奥（控股股东吉伦泰）申报的 1 类创新核药锝[99mTc]佩昔瑞特加肽注射液（商品名吉伦泰）获 NMPA 批准上市，这是中国第一个自主研制的 1 类创新核药，也是国际上第一个用于 SPECT 显像诊断的广谱肿瘤显像药物。
- 2026 年 4 月 1 日：恒瑞医药治疗核药镥[177Lu]氧奥曲肽注射液上市申请获 CDE 受理。
- 2026 年 7 月 1 日：先通医药 [177Lu]Lu-XT381 注射液获临床试验默示许可（受理号 CXHL2600441，1 类新药，PSMA 阳性 mCRPC），8 月 25 日启动中国 Ib/II 期临床（CTR20263248，计划入组 40 例）。
- 先通 XTR008（177Lu 标记靶向生长抑素受体 SSTR 的放射性治疗药物，用于肽受体放射性核素治疗 PRRT）于 2025 年 3 月提交上市申请，预计 2026 年获批，有望成为国内首个经 III 期临床获批的核素治疗药物；2026 年 7 月已启动新适应症 III 期。
与此同时，"核素升级"正在发生：从 β 粒子（177Lu）走向 α 粒子（225Ac）。α 粒子能量更高、射程更短（仅几十微米），理论上杀伤更集中。诺华的 [225Ac]Ac-PSMA-617 已推进至全球 III 期；阿斯利康 2024 年以 24 亿美元收购 Fusion，其 FPI-2265（AZD2265）已在中国获批临床；拜耳的 BAY 3547926 是全球首款靶向 GPC3 的肝癌 α 核药，2026 年 5 月在华启动临床试验。
靶点也在多元化：除 PSMA 外，成纤维细胞激活蛋白（FAP，礼来 LY4337713、蓝纳成 LNC1009 双靶点）、GRPR（礼来 LY4257496）、STEAP2（阿斯利康 AZD2284/2287）、整合素 αvβ3（吉伦泰 177Lu-AB-3PRGD2）、GPC3（拜耳）等都在推进。核素供应端，东诚药业九江反应堆的万居里级镥-177 生产线由中物院提供技术支持，预计 2028 年底投运。
五、给产业链的实操启示
放射配体疗法对从业者的意义，不只是"多了一类抗癌药"。它把几个原本独立的环节强行绑定在了一起，这创造了一批确定性的需求。
- 诊断先行，PET 显像能力是瓶颈：RLT 的处方依赖 PSMA PET。国内 PSMA PET 的可及性与报销政策，将直接决定这类药物能触达多少患者。对做显像剂、放射性药物配送与核医学科服务的团队，这是最直接的机会窗口。
- 半衰期约束下的物流体系：镥-177 半衰期约 6.6 天，产品必须在很短时间内从生产端送到治疗中心。诺华在美国布局了 5 个 RLT 生产基地（运营或在建），对标称"5 天送达治疗中心"。这意味着"核药房"网络与快速配送能力，是和分子设计同等重要的竞争要素。
- GMP 级无载体核素是原料端命脉：无论 177Lu 还是 225Ac，高纯度、无载体的核素产能都是上限。国内在绵阳、九江等地推进的加速器与反应堆产线，本质上是在补这一环。
- 放药 CDMO 与辐射安全服务：放射性药物的生产、分装、运输、废料处理都需要专门资质与场所，门槛高、壁垒厚，是典型的"卖铲子"生意。
- 检测端的配套：放射性剂量学（dosimetry）评估、PSMA 表达评分、治疗前后 PSA 动态监测，构成完整的检测闭环。
一句话总结：这条赛道一半靠分子设计，一半靠核素产能与物流网络。对国内企业来说，"并跑"的窗口已经打开，真正的门槛在中游。
参考资料
- FDA 批准 lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan 联合 ARPI 用于 PSMA 阳性 mAPMN/S 前列腺癌，2026-07-31
- PSMAddition 研究（NCT04720157），RLT 在转移性激素敏感性前列腺癌中的 III 期随机研究，LBA6，ESMO 2025（柏林）
- 诺华：Pluvicto 扩展适应症与全球 RLT 生产布局说明
- 中国医药创新促进会（PhIRDA）：国产核药研发进展综述，2026
- 中国核素要闻：2026 年上半年国产核药临床研发进展统计
- 恒瑞医药镥[177Lu]氧奥曲肽注射液上市申请获 CDE 受理，2026-04-01
- 先通医药 [177Lu]Lu-XT381 注射液临床试验相关公示（CXHL2600441 / CTR20263248），2026
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