导语
肌层浸润性膀胱癌的标准治疗二十多年没有大变：顺铂为基础的新辅助化疗，然后根治性膀胱切除。这套方案能把治愈率往上抬一截，但抬得有限——即使按标准做完，仍有超过一半的患者会在几年内出现复发或转移，而相当比例的人因为肾功能、听力或体能状态，从一开始就用不了顺铂。2026 年 10 月 24 日，ESMO 大会主席专场与《新英格兰医学杂志》同步公布的 VOLGA 试验，给出了另一种排法：把 PD-L1 抗体与 ADC 一起挪到术前，术后只留单药维持。
一、老方案的天花板不在药，在顺序
先看这道题的物理结构。膀胱癌的复发有两个来源：一是原位的残留病灶，二是手术前就已经播散、但影像看不见的微转移。根治性膀胱切除只解决第一个，微转移只能靠全身治疗。
传统排法是"先化疗、再手术"，逻辑上没错，问题出在两个地方。其一是强度：新辅助化疗通常只做三到四个周期，因为要赶在手术窗口内完成，剂量与疗程都被压缩。其二是人群：顺铂的肾毒性、耳毒性与神经毒性，把一批老年、合并肾功能不全的患者直接挡在门外，而这批人恰恰是复发风险最高的一群。
更关键的是免疫学的窗口期。肿瘤还在体内时，抗原负荷最高、引流淋巴结结构完整、T 细胞还没有被长期炎症耗竭——这是免疫治疗最"有东西可打"的时刻。等到手术把肿瘤拿掉、只剩余微转移，抗原来源骤减，免疫系统的战场其实已经缩小了。这就是"围手术期"这个概念真正的立足点：不是把药提前，是把打击放在免疫系统还能动员的时候。
二、VOLGA：术前三个周期双药，术后九个周期单药
VOLGA 是一项随机、开放标签、多中心 III 期试验，入组 695 例肌层浸润性膀胱癌，随机分三组：两组含 durvalumab（抗 PD-L1）的方案，以及以根治性膀胱切除为基础的标准治疗对照。本次公布的是双药组与对照组的对比——双药组 233 例，对照组 229 例；方案为术前三个周期 durvalumab 联合 enfortumab vedotin（靶向 Nectin-4 的 ADC），术后继续九个周期 durvalumab 单药。
结果是双终点都成立。主要终点无事件生存（EFS，把疾病进展、复发、未按方案完成手术与死亡合并计算）：风险比 0.51（95% CI 0.38–0.67），P<0.0001，事件风险下降 49%。12 个月 EFS 率 73% 对 50%，24 个月 64% 对 45%，绝对值差 19 个百分点。关键次要终点总生存：风险比 0.58（0.40–0.83），P=0.0027，死亡风险下降 42%，24 个月生存率 78% 对 69%。
病理完全缓解率（pCR，指切除标本里找不到残余浸润癌）从 10% 升到 45%，中心病理复核为 8% 对 40%，风险比约 4.7 倍。这个数字的意义在于它把"影像上看不出来的获益"变成了病理科能数出来的东西。
还有一个容易被忽略的细节：EFS 曲线在 12 个月时就已经拉开 23 个百分点。术后维持治疗要到更晚才起效，因此这个早期分离基本可以归因于术前那三个周期。换句话说，获益来自"先打"，而不是"多打"。
三、三联不如双联：加一个靶点不等于加一层获益
同一个试验里还有第三个臂：在 durvalumab 与 ADC 基础上再加 tremelimumab（抗 CTLA-4），构成"双免疫 + ADC"的三联。结果值得单独说。
三联的 EFS 也达到统计学显著：风险比 0.61（0.47–0.80），P=0.0004，24 个月 EFS 率 60% 对 45%。但总生存没有过线：风险比 0.77（0.54–1.07），P=0.123，24 个月生存率 75% 对 69%，与对照组的差距小于双药组。
也就是说，在这个设定下，多压一层免疫刹车并没有换来更多生存，反而把毒性叠了上去。研究者给出的解释是随访仍未成熟，OS 数据需要更长时间；但至少在这一刻，"更多免疫治疗等于更好疗效"的直觉是不成立的。
这背后有个方法学提醒：EFS 是复合终点，包含了"没能做成手术"这类事件，对术前治疗尤其敏感；而 OS 是滞后终点，两者的分离在围手术期试验里会比辅助治疗试验更明显。读这类数据时，EFS 阳性只能说明"病程被推迟"，OS 阳性才说明"人活得更久"。VOLGA 是目前少数两个都拿到的围手术期研究。
四、ctDNA 把"谁需要术后治疗"变成可测量的问题
这项研究还有一个探索性分析，信息量可能比主要终点更大。团队用超灵敏 ctDNA 检测（Signatera Genome）测了 112 例基线与本前配对样本：基线 78% 为 ctDNA 阳性；接受新辅助双药后，其中 60% 实现清除，术前 68% 的可评估患者转为阴性。
把 ctDNA 状态与结局对照，层次非常清楚：持续阳性者 24 个月 EFS 仅 55%，实现清除者 81%，全程阴性者 91%。这是一条干净的剂量-反应关系，说明 ctDNA 不是"又一个预后因素"，而是能区分治疗是否真的起效的动态读数。
与之呼应的是另一项 III 期 IMvigor011：术后每六周测一次 ctDNA、持续一年，阳性者随机接受阿替利珠单抗或安慰剂，持续阴性者只做随访、不进随机。结果，ctDNA 阳性人群中阿替利珠单抗把复发或死亡风险降了 36%、死亡风险降了 41%；而全程阴性者不接受任何额外治疗，两年无病生存率超过 88%、总生存率超过 97%。这是第一个前瞻性随机证据，证明 ctDNA 阳性可以用来"选人治疗"，而不只是事后判断预后。
把两项研究放在一起，围手术期的完整逻辑就出来了：术前用影像加病理判断打不打，术前末用 ctDNA 判断打没打透，术后用 ctDNA 判断还要不要继续打。治疗决策从"按分期一刀切"变成"按分子反应逐段调整"。
五、四点实操含义
- 病理报告要改口径。 pCR 成为术前疗效的核心读数，报告应给出残余肿瘤百分比、是否有原位癌成分、ypT 分期，而不只是"未见癌"。45% 与 10% 的差距，只有在取材与判读规范化的前提下才可比。
- ctDNA 要采三个点。 基线、术前末、术后，单点几乎没有解释力。报告应给出"清除 / 持续阳性"的二分类结论与采样时间窗，而不只是丢一个数值给临床。
- 毒性管理要前移。 enfortumab vedotin 的周围神经病变、皮肤反应与高血糖需要在术前就建立基线评估，因为术前出现 ≥2 级神经病变可能直接导致手术延期，而手术延期本身就是 EFS 事件。
- 注册路径会出现新模板。 ADC 联合免疫的围手术期组合，正在把"术前诱导 + 术后维持"变成可复制的申报结构；与此同时，伴随诊断的重心从"靶点表达水平"转向"MRD 动态"，这对做检测与试剂的团队是一次明确的方向提示。
参考资料
- AstraZeneca. Perioperative IMFINZI (durvalumab) plus neoadjuvant enfortumab vedotin reduced risk of recurrence by 49% and risk of death by 42% in muscle-invasive bladder cancer. 2026-10-24. https://www.astrazeneca-us.com/content/az-us/media/press-releases/2026/Perioperative-IMFINZI-durvalumab-plus-neoadjuvant-enfortumab-vedotin-reduced-risk-of-recurrence-by-49-percent-and-risk-of-death-by-42-percent-in-muscle-invasive-bladder-cancer.html
- UroToday. ESMO 2026: Perioperative Durvalumab with or without Tremelimumab plus Neoadjuvant Enfortumab Vedotin in Muscle-Invasive Bladder Cancer: Results from the Phase 3 VOLGA Trial. https://www.urotoday.com/conference-highlights/esmo-2026/esmo-2026-bladder-cancer/172743-esmo-2026-perioperative-durvalumab-with-or-without-tremelimumab-plus-neoadjuvant-enfortumab-vedotin-in-muscle-invasive-bladder-cancer-results-from-the-phase-3-volga-trial.html
- Binaytara Foundation. Bladder Cancer Care: EV-Pembro and ctDNA-Guided Data（含 2026-07-10 FDA 批准与 IMvigor011 结果）. https://binaytara.org/cancernews/article/bladder-cancer-perioperative-advances-cystectomy
- The New England Journal of Medicine（VOLGA 同期发表，2026-10）. https://www.nejm.org/
本文为前沿进展解读，不构成诊疗建议；具体治疗方案请遵循专科医师意见与药品说明书。